Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 27.10.2010.

                              В ___________________________________________

                              от _________________________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              проживающего по адресу ______________________
                              _____________________________________________

                              Дата рождения _______________________________

                              Паспорт серия _____________ N _______________

                              выдан _______________________________________
                                        (наименование органа, выдавшего
                                             паспорт, дата выдачи)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
           о назначении единовременного пособия беременной жене
          военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

    В  соответствии  со  ст.  12.4  ФЗ  от  19  мая  1995  г.  N  81-ФЗ  "О
государственных   пособиях   гражданам,  имеющим   детей",  п.  60  Приказа
Минздравсоцразвития РФ  от  23.12.2009  N  1012н  "Об  утверждении  Порядка
и условий назначения и выплаты государственных пособий  гражданам,  имеющим
детей"  прошу назначить мне единовременное пособие по беременности как жене
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.
    О себе сообщаю следующее:
    Место   жительства,   место   пребывания:  ____________________________
(почтовый  индекс,  наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры).
    Выплаты    прошу    направлять    почтовым    переводом    по    адресу
_______________________  (либо  перечислением на личный счет лица, имеющего
право на получение пособия, открытый в кредитной организации).
    Сведения о реквизитах счета: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
   (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,
 БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по
месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение
                                 пособий)
    Сведения о законном представителе (доверенном лице) <**>:
    ____________________________________________________.
                          (Ф.И.О.)
    Почтовый адрес места жительства: _____________________________________.
                                        (места пребывания, фактического
                                                   проживания)
    Паспорт серия ______ N __________ выдан ______________________________.
                                            (наименование органа, выдавшего
                                                 паспорт, дата выдачи)
    Документ,   подтверждающий    полномочия    законного    представителя:
_____________________, выдан _____________________________________________.
(наименование, номер)        (наименование органа, выдавшего документ, дата
                                                выдачи)

    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1) копия свидетельства о браке;
    2) справка из женской консультации либо другой медицинской организации,
поставившей женщину на учет;
    3)  справка  из  воинской  части  о прохождении мужем военной службы по
призыву  (с указанием срока службы), либо после окончания военной службы по
призыву - из военного комиссариата по месту призыва.

    "___"________ ___ г.                        ___________________________
           (дата)                                   (подпись заявителя)

--------------------------------
<*> Право на единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, имеет жена военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, срок беременности которой составляет не менее ста восьмидесяти дней, по месту жительства жены военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, органом, уполномоченным производить назначение и выплату единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации (см. п. п. 60 и 64 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н).
<**> Сведения указываются в случае подачи заявления лицом, имеющим право на получение пособий, через законного представителя или доверенного лица (см. п. 7 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н).