Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 27.10.2010.

                              В ___________________________________________

                              от _________________________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              проживающего по адресу ______________________
                              _____________________________________________

                              Дата рождения _______________________________

                              Паспорт серия _____________ N ______________,

                              выдан _______________________________________
                                            (наименование органа, выдавшего
                                                      паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

В соответствии со ст. 12.7 ФЗ от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", п. 68 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка _______________ (имя ребенка) военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.
О себе сообщаю следующее:
Место жительства, место пребывания: ________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры).
Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу _________________ (либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации).
Сведения о реквизитах счета: ____________________________ (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий).
Сведения о законном представителе (доверенном лице) <**>:
    ____________________________________________.
                      (Ф.И.О.)
    Почтовый адрес места жительства: _____________________________________.
                                (места пребывания, фактического проживания)
    Паспорт серия ________ N _______, выдан ______________________________.
                                            (наименование органа, выдавшего
                                                 паспорт, дата выдачи)
    Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: __________
_____________________, выдан _____________________________________________.
(наименование, номер)          (наименование органа, выдавшего документ,
                                             дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1) справка и ее копия о рождении ребенка (детей), выданная органами загса (либо копия свидетельства о рождении ребенка, выданного консульским учреждением РФ за пределами территории РФ, - при рождении ребенка на территории иностранного государства).
Примечание: В случаях, когда регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом иностранного государства:
- документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом "Апостиль" компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством РФ порядке переводом на русский язык - при рождении ребенка на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года;
- документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и легализованный консульским учреждением РФ за пределами территории РФ, - при рождении ребенка на территории иностранного государства, не являющегося участником указанной в настоящем подпункте Конвенции;

2) справка из воинской части о прохождении отцом ребенка военной службы по призыву (с указанием срока службы); после окончания военной службы по призыву - из военного комиссариата по месту призыва;
3) в случае наличия соответствующих оснований - копия свидетельства о смерти матери, выписка из решения об установлении над ребенком (детьми) опеки, копия вступившего в силу решения суда, копия заключения медицинской организации.

    "___"________ ___ г.                        ___________________________
           (дата)                                   (подпись заявителя)

--------------------------------
<*> Пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, назначается и выплачивается не позднее 10 дней с даты приема (регистрации) заявления со всеми необходимыми документами по месту жительства ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, органом, уполномоченным производить назначение и выплату ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации. Выплата пособия осуществляется не позднее 26 числа месяца, следующего за месяцем приема (регистрации) заявления (см. п. п. 75 и 77 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н).
<**> Сведения указываются в случае подачи заявления лицом, имеющим право на получение пособий, через законного представителя или доверенного лица (см. п. 7 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н).